孙光裕委员：

　　您提出的《关于将消化道早癌筛查（无痛胃肠镜检查）纳入三级医院医保特定门诊报销的建议》的提案收悉。经研究，现答复如下：

　　为提高人民健康水平，国家在深化医药卫生体制改革中着力建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系整体推进，协调发展。从制度的定位看，公共卫生服务体系主要承担疾病预防控制、健康教育等问题，其中涵盖了部分癌症防控工作。医疗保障体系重点聚焦疾病治疗保障水平，同时鼓励商业保险满足不同人群的差异化健康需求，两者分工明确、协同互补。

　　一、关于癌症的早诊早治防控工作

　　针对癌症患者高发的问题，2005年以来，中央通过重大公共卫生项目支持城市地区和农村高发地区开展早期筛查和早诊早治工作，上消化道癌是其中筛查的癌种之一。每年由中央财政重大公共卫生服务补助资金为项目地区居民提供风险评估、幽门螺杆菌检测和内镜诊断等，提高项目地区上消化道癌的早诊率和治疗率，有效降低了疾病负担，解决了部分高危人群的诊断筛查问题。

　　根据《广东省卫生健康委员会办公室关于印发2025年广东省重大慢性病早期筛查和综合干预项目实施方案的通知》（粤卫办应急函〔2025〕14号）精神，癌症早诊早治项目具体由地市卫生健康行政部门负责制定本市实施方案并组织实施，目前全省项目覆盖地区和癌种已由原来的6地区4癌种扩大到11地市6癌种（肺癌、乳腺癌、结直肠癌、上消化道癌、肝癌和鼻咽癌）。其中，“城市癌症早诊早治项目”（包括肺癌、乳腺癌、上消化道癌、结直肠癌、肝癌）全省只有广州和深圳2个地市参与开展；“农村癌症早诊早治项目”（包括结直肠癌、鼻咽癌、肝癌、上消化道癌）全省有11个地市（广州、汕头、佛山、韶关、中山、江门、阳江、湛江、肇庆、清远、揭阳）参与开展，潮州市暂未被省卫生健康部门纳入项目覆盖范围。

　　二、关于医保大力支持重大疾病治疗的政策

　　我局历来高度重视癌症等重大疾病的治疗工作，积极出台各项政策加强对重大疾病治疗的支持力度，推动多层次医疗保障体系不断健全，更好保障人民群众医疗保障权益。

　　一是探索更有利于重大疾病治疗的医保支付方式。我市自2023年起已全面实施按病种分值付费（DIP）支付方式，将疾病和诊治方式相结合，为癌症等治疗难度大的疾病确定合理的分值，同时建立特殊病例评议机制和二次分配制度，支持定点医疗机构收治癌症等危重病人，切实保障参保患者的医保权益。

　　二是实施大病保险保障。对癌症等重大疾病患者在定点医疗机构发生的医疗费用，经基本医保报销后，个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材范围、医疗服务设施标准的费用超过1万元以上部分，由大病保险进行赔付。

　　三是落实门诊特定病种待遇政策。我市自2021年起全面取消门诊特定病种起付线，将病种由原28种扩增至55种，其中就包含恶性肿瘤、慢性肾功能不全等重症病，并根据不同病种的治疗周期、费用水平设置了差异化的年度支付限额，其中恶性肿瘤患者最高可享受每年10万元的医保报销额度，切实减轻患者长期治疗用药的经济负担。

　　四是发挥医疗救助兜底保障作用。对民政部门认定的支出型困难家庭中符合条件的重病患者，在支出型困难家庭资格认定之日前12个月内及支出型困难家庭资格存续期间，其在定点医疗机构发生的普通门诊、门特、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用超过年度救助起付标准部分可按规定享受医疗救助待遇。

　　五是发挥商业健康保险补充保障作用。指导人保财险潮州分公司推出普惠型商业补充医疗保险“潮州市民保”，并结合我市参保人的用药习惯，将“帕博利珠单抗注射液”“雷莫西尤单抗注射液”“注射用德曲妥珠单抗”等49种癌症药品纳入“潮州市民保特定药品目录”，在基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障的基础上，为癌症患者在抵御重特大疾病风险方面增加“第四重”保障。

　　三、关于将消化道早癌筛查（无痛胃肠镜检查）纳入三级医院医保特定门诊报销的建议

　　根据《“健康中国2030”规划纲要》《健康广东行动（2019—2030年）》精神，癌症（包含上消化道癌）的早期筛查和综合干预属于公共卫生服务项目范畴，相关经费应通过公共卫生服务等渠道予以解决。且《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”；《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）对医保基金支付范围作了明确界定，“严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合‘临床必需、安全有效、价格合理’原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围”；《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》也明确指出，应当由公共卫生负担的，医保基金不予支付。

　　另外，国家医保局此前在全国政协委员提案的答复中也多次强调，“我国目前仍处于社会主义初级阶段，当前基本医疗保险制度主要还是立足于“保基本”的功能定位，保障参保群众的基本医疗需求。因此，从现阶段医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，将癌症筛查纳入医保的条件还不成熟。”

　　综上，消化道早癌筛查（含无痛胃肠镜检查）暂无法纳入基本医疗保险基金支付范围，也无法纳入三级医院医保特定门诊报销。

　　下一步，我局将根据国家、省的工作部署和要求，进一步完善基本医保各项政策，加强医疗服务项目医保支付管理，及时将符合条件的医疗服务项目纳入医保支付范围，不断提高医疗保障水平。

　　专此答复，诚挚感谢您对我局工作的关心支持。

潮州市医疗保障局       

2025年10月13日